Satura rādītājs
- Medicare: ceļvedis
- Pakalpojumi, kas parasti netiek ietverti
- Kāda ir jūsu rīcība?
- Citas apdrošināšanas nepilnības
- Grunts līnija
Navigācija veselības apdrošināšanas segumā ir ļoti svarīgs uzdevums. Patērētājiem parasti nav teikšanas, kuri pakalpojumi tiek sniegti, kuri pakalpojumi tiek segti un cik daudz viņi galu galā būs atbildīgi par samaksu. Nav neparasts scenārijs, kad ārsts pieprasa pakalpojumu, pacients ievēro ārsta rīkojumus, apdrošināšana maksā tikai daļu vai nemaz, un pacients atstāj somu un rēķinu.
Citi izplatīti scenāriji: pacients zvana ārstam, lai vaicātu konkrētās pārbaudes vai ārstēšanas cenu, tikai tad, ja cena tiek zināma. Vai arī plāna dalībnieks zvana savam veselības apdrošinātājam, lai pieprasītu parasto maksu par pakalpojumu - lai noteiktu, cik liela daļa no tā tiks segts -, lai tikai teiktu: "tas ir atkarīgs". Neviens neieies vietējā elektronikas veikalā un nenopirks televizoru, nepastāstot cenu, bet medicīniskajā aprūpē tas galvenokārt ir paredzēts pacientiem.
Godīgi sakot, veselības apdrošināšanas kompānijas, kuras tradicionāli dēvē par veselības aprūpes vārtsargiem, to ir atzinušas un pēdējos gados centušās uzlabot cenu pārredzamību. Neskatoties uz šiem centieniem, ar veselības apdrošināšanas segumu ir saistītas daudzas nepilnības. Iemācoties pārvietoties pa šiem, vajadzētu kļūt izglītotākam veselības aprūpes patērētājam. Šeit ir pakalpojumi, no kuriem lielākā daļa apdrošinātāju atsakās, un apskatīts, kā jūs varat segt lietas, kuras sākotnēji varētu tikt noraidītas.
Taustiņu izņemšana
- Veselības apdrošināšana parasti sedz lielāko daļu ārstu un slimnīcu apmeklējumu, recepšu medikamentus, veselības aprūpes pakalpojumus un medicīniskās ierīces.Lielākā daļa veselības apdrošināšanas nesedz izvēles un kosmētiskās procedūras, skaistumkopšanas procedūras, narkotiku lietošanu ārpus etiķetes vai pavisam jaunas tehnoloģijas.Ja veselības aprūpe ir noliegts, apdrošinājuma ņēmēji var iesniegt apelāciju par izņēmumiem vai pabalstiem, pamatojoties uz indivīda situāciju un prognozēm.
Medicare: ceļvedis
Medicare sniedz vislielāko ieskatu par sniegtajām priekšrocībām patērētājiem. Medicare sistēma ir federāli vadīta veselības apdrošināšanas sistēma, kuru galvenokārt piešķir ASV pilsoņiem, kas ir 65 gadus veci un vecāki. Kopumā visa veselības apdrošināšanas pabalsta veidošanas pamatā ir Medicare sistēma. Daudzi komerciālie veselības apdrošināšanas plāni modelē pamata pabalstus pēc šiem pabalstiem, kas tiek piešķirti Medicare saņēmējiem.
Galvenā uzmanība tiek pievērsta veselībai un labsajūtai, nevis slimībām; ikgadējos fiziskos eksāmenus pilnībā nesedz Medicare, un smagu kaiteņu ārstēšanai parasti arī ir nepieciešama līdzmaksājums vai korespondēšanas maksājums. Pēc tam, kad pamatplāna dizains ir noteikts komerciālajai veselības apdrošināšanai, tiek pievienoti citi pabalsti atkarībā no plāna atbalstītāja, piemēram, darba devēja, prasībām.
Lai saprastu pamatus tam, kas ir ietverts Medicare plānā, varat apmeklēt tā vietni. Medicare nav "agrīnas ieviešanas" sistēma; tāpēc vairums jauno tehnoloģiju parasti netiek aptvertas vai arī tās nav tik robustas kā citas, vairāk laika pārbaudītas tehnoloģijas. Piemērs ir narkotiku eluējošie stendi salīdzinājumā ar neapstrādātu metālu stentiem sirds procedūrās vai keramikas gūžas endoproteziem, salīdzinot ar tradicionālajiem metāliem. Daudz vieglāk ir iegūt pierādītas procedūras, nevis tās, kuras varētu uzskatīt par "pārbaudes procedūrām". Tāpat aptvertās laboratorijas pārbaudēs bieži vien atpaliek no jaunākajām tehnoloģijām; piemērs ir ThinPrep pap tests.
Pakalpojumi, kas parasti netiek ietverti
Lai gan katrs pabalstu plāns ir atšķirīgs, tas atkarīgs no apgādnieka vajadzībām un atkarībā no valsts noteikumiem (katrai valstij ir savs apdrošināšanas komisārs), tomēr ir pakalpojumi, uz kuriem parasti neattiecas lielākā daļa veselības apdrošināšanas plānu.
Kosmētiskās procedūras
Daudzi pakalpojumi, kas uzlabo kāda cilvēka ārējo izskatu, piemēram, plastiskā ķirurģija un dažas dermatoloģiskas procedūras, parasti nav ietverti tipiskos plānos. Interesanti, ka tāpēc, ka patērētāji izvēlas šīs procedūras, viņiem ir liela cenu pārredzamība. Patērētājs, kurš vēlas matu noņemšanu ar lāzeru, var piezvanīt uz jebkuru pakalpojumu sniedzēju numuru, un katrs varēs nekavējoties norādīt cenu.
Auglības procedūras
Šīs izmaksas parasti nesedz veselības apdrošināšana, lai gan veselības apdrošinātājiem ir jāmaksā par visām pārbaudēm, kas vajadzīgas neauglības diagnozes noteikšanai. Tomēr šī ir viena no ārstēšanas jomām, kas dažādās valstīs atšķiras.
Receptes, kas neatbilst etiķetēm
Recepšu zāles tiek pārbaudītas un apstiprinātas specifiskiem traucējumiem, piemēram, autoimūnām slimībām. Reizēm šīs zāles var izrakstīt traucējumiem, kas nav norādīti uz etiķetes. Dažos gadījumos apdrošināšanas sabiedrība var noraidīt samaksu par šiem nekontrolētajiem lietojumiem.
Jauna tehnoloģija izstrādājumos vai pakalpojumos
Šo izmaksu segšana bieži notiek lēnām, it īpaši, ja tehnoloģija neuzrāda pievienoto labumu paaugstinātajām izmaksām. Medicīnas uzņēmumiem ir uzdots pierādīt, ka jauns medikaments, produkts vai tests patērētājam sniedz izmērāmu labumu, piemēram, ka izmaksas uzlabos mirstības vai saslimstības līmeni (būtībā ietaupīs dzīvības vai mazinās sliktu veselību). Tā kā Medicare nav agrīns jauno tehnoloģiju ieviesējs, citi apdrošināšanas plāni parasti seko paraugam un jānogaida vairāk datu, pirms tos iekļaut apdrošinātajos pabalstos.
Kāda ir jūsu rīcība?
Lai gan ir pakalpojumi, uz kuriem parasti neattiecas, ir "īpaši gadījumi", kad apdrošināšanas kompānijas izņēmumus veic un sedz šos pakalpojumus. Tomēr daudzos gadījumos, kad pakalpojumi netiek ietverti, patērētāji var rīkoties vēl vairākos veidos.
Saņemiet pārklājumu jaunām tehnoloģijām
Gadījumos, kad jauna tehnoloģija sniedz papildu priekšrocības salīdzinājumā ar vecāku tehnoloģiju, patērētāji izmēģina vairākas lietas, lai apdrošināšanas sabiedrība samaksātu. Daudzas apdrošināšanas kompānijas pieprasa ārstiem "pierādīt", kāpēc dārgāka procedūra vai produkts ir izdevīgāks. Turklāt apdrošināšanas kompānija var maksāt noteiktu summu par procedūru, un pacients var samaksāt starpību, lai iegūtu jauno tehnoloģiju, citiem vārdiem sakot, ir pieejams daļējs segums. Pirmais solis šajā procesā ir apspriest apdrošināšanu ar apdrošināšanas kompāniju, noteikt, kas tiks segts, un panākt vienošanos ar ārstu par kopējām izmaksām un to, kas jums būs jāmaksā.
Saņemiet informāciju par jaunām zālēm
Daudzas jaunas tirgū ieviestas zāles vai pakalpojumi tiek izmēģināti, lai pārbaudītu papildu ieguvumus vai lietojumus. Patērētāji var mēģināt iekļūt kādā no izmēģinājumiem un izmēģinājuma ietvaros iegūt pakalpojumu vai produktu. Lai gan katrs izmēģinājums ir paredzēts atšķirīgi, daudziem ir dalībnieku grupa, kas saņem “placebo” viltus ārstēšanu, tāpēc jums netiek garantētas zāles vai pakalpojums. Ārstam vajadzētu palīdzēt jums uzzināt par visiem pieejamajiem izmēģinājumiem, jo Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) pieprasa zāļu izmēģinājumu uzskaitījumu.
Iegādājieties apdrošināšanas plāna braucēju
Veselības apdrošināšanas kompānijas nodrošina apdrošinātām personām iespēju iegādāties braucēju, kas ir pievienota polises iezīme, par noteiktu segtu pabalstu. Tomēr šie braucēji var būt dārgi, un, iespējams, tos nevar iegādāties visām procedūrām.
Apelācija par atteikumu
Apdrošinātās personas var apstrīdēt apdrošināšanas sabiedrības atteikumu. Katrai apdrošināšanas sabiedrībai ir jānodrošina apdrošinātai personai nepieciešamā pārsūdzības procedūra. Turklāt, ja apelācijas procesa rezultātā tiek noraidīta cita kārtība, apdrošinātais patērētājs var pārsūdzēt valsts apdrošināšanas komisāru lietas pārskatīšanai. Process var būt nedaudz ilgstošs, bet apdrošinātajai personai tas bieži ir bez maksas.
Pārvaldītajos aprūpes plānos ir noteikumi par aprūpes nodrošināšanu tīklā vai ārpus tīkla, kas jāievēro, lai nodrošinātu pakalpojumu segšanu.
Citas apdrošināšanas nepilnības
Daži ārstu biroji palīdzēs patērētājiem pārvietoties pa apdrošināšanas labirintu, lai noteiktu segumu. Tomēr kā patērētājam vienmēr ir saprātīgi runāt tieši ar apdrošināšanas sabiedrību, lai pārliecinātos, ka procedūra ir ietverta. Apmierinoši, apdrošināšanas kompānijas dažkārt atsakās runāt ar apdrošināto biedru un runāt tikai ar ārsta kabinetu. Bet noturība parasti atmaksājas.
Ir arī daudzas citas nepilnības apdrošināšanas garantijās, kas patērētājiem jāzina. Daži no visizplatītākajiem ir šādi:
- Iepriekšēja apstiprināšana: daudziem apdrošināšanas plāniem nepieciešama iepriekšēja apstiprināšana vai iepriekšēja atļauja noteiktiem veselības aprūpes pakalpojumiem, piemēram, operācijām vai uzturēšanos slimnīcā. Jums vai ārstam pirms aprūpes saņemšanas ir jāsazinās ar apdrošinātāju, lai saņemtu atļauju; ja jūs to nedarīsit, pakalpojums, iespējams, netiks segts jūsu apdrošināšanā. Tīklā un ārpus tīkla: Daudzi apdrošināšanas plāni, piemēram, veselības uzturēšanas organizācijas (HMOs), ir izstrādāti kopā ar tīkla mediķiem un iestādēm. Šiem tīkla pakalpojumu sniedzējiem bieži ir noslēgts līgums ar apdrošināšanas sabiedrību, lai samaksātu saskaņoto cenu par dažādiem pakalpojumiem. Ir svarīgi arī nodrošināt, lai tiktu aptvertas visas procedūras sastāvdaļas. Piemēram, pārbaudiet, vai ne tikai ķirurgs un slimnīca darbojas, bet arī anesteziologs. Pārliecinieties, ka testi ir nosūtīti uz tīkla vai vēlamo laboratoriju. Recepšu zāļu izmaksas: recepšu zāļu izmaksas un segums ir atšķirīgs atkarībā no plāna formulējuma. Formulējumā, kas parasti atrodams veselības apdrošinātāja vietnē, ir sīkāka informācija par lētākām narkotikām, ņemot vērā to līmeņa statusu (cenas paaugstinās no 1. līmeņa līdz 3. līmenim un dažreiz arī līdz 4. līmenim), zāļu aizstājējus vai vispārējās versijas. Arī dažām speciālām zālēm, piemēram, injicējamām zālēm, var būt nepieciešama papildu iepriekšēja atļauja, pirms apdrošināšanas sabiedrība par tām samaksās.
Grunts līnija
Izpratne par veselības apdrošināšanas vadlīnijām un to darbība ir sarežģīta. Daudzi uzņēmumi dalībniekiem nodrošina piekļuvi milzīgam informācijas daudzumam drošās vietnēs. Šī informācija var palīdzēt biedriem izvēlēties ārstu vai iestādi, pārskatīt zāļu receptūru un uzzināt citu galveno informāciju. Bet, lai saprastu, kas ir apdrošinātais ieguvums, labākais darbības veids ir tieša diskusija ar apdrošināšanas pārstāvi. Tā kā lielāks procents veselības aprūpes izmaksu tiek piespiests apdrošināšanas plāna dalībniekiem, arvien vairāk un vairāk lēmumu par iepirkšanos jāpieņem arī biedriem.
