Satura rādītājs
- Kas ir HMO?
- Kā darbojas HMO
- PPO pret HMO
- Pakalpojuma punkts salīdzinājumā ar HMO
Kas ir veselības uzturēšanas organizācija?
Personai, kurai nepieciešama droša veselības apdrošināšana, var atrast dažādus veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējus ar unikālām iespējām. Viens no apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju veidiem, kas ir populārs veselības apdrošināšanas tirgū, ir veselības uzturēšanas organizācija (HMO) - apdrošināšanas struktūra, kas nodrošina apdrošināšanu caur ārstu tīklu.
Veselības uzturēšanas organizācijas (HMOs) nodrošina veselības apdrošināšanas segumu par mēneša vai gada maksu. HMO ierobežo biedru klāstu ar medicīnisko aprūpi, ko nodrošina, izmantojot ārstu un citu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīklu, kuri ir noslēguši līgumu ar HMO. Šie līgumi pieļauj, ka prēmijas var būt zemākas nekā tradicionālās veselības apdrošināšanas gadījumā, jo veselības aprūpes sniedzējiem ir priekšrocība, ja pacienti tiek novirzīti pie viņiem, taču tie arī papildina papildu ierobežojumus HMO biedriem.
Pieņemot lēmumu par HMO apdrošināšanas plāna izvēli, jums jāņem vērā prēmiju izmaksas, izmaksas ārpus kabatas, visas prasības, kas jums varētu būt par specializētu medicīnisko aprūpi, un tas, vai jums ir svarīgi, lai jums būtu savs primārās aprūpes sniedzējs..
Taustiņu izņemšana
- Veselības uzturēšanas organizācija (HMO) ir tīkls vai organizācija, kas nodrošina veselības apdrošināšanas segumu par mēneša vai gada maksu. HMO veido medicīniskās apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju grupa, kas ierobežo medicīniskās aprūpes nodrošināšanu, ko nodrošina ārsti un citi pakalpojumu sniedzēji. saskaņā ar līgumu ar HMO. Šie līgumi ļauj samazināt prēmijas, jo veselības aprūpes sniedzējiem ir priekšrocība, ka pacienti tiek novirzīti, taču viņi arī HMO biedriem pievieno papildu ierobežojumus.HMO plāni pieprasa, lai dalībnieki vispirms saņemtu medicīniskās aprūpes pakalpojumus no piešķirtais pakalpojumu sniedzējs, kas pazīstams kā primārās aprūpes ārsts (PCP). Ieteicamās pakalpojumu sniedzēju organizācijas (PPO) un pakalpojumu sniegšanas punktu plāni (POS) ir divu veidu veselības aprūpes plāni, kas ir alternatīvas HMOs.
Kā darbojas HMO
HMO ir organizēta valsts vai privāta vienība, kas abonentiem sniedz pamata un papildu veselības pakalpojumus. Organizācija nodrošina savu veselības pakalpojumu sniedzēju tīklu, slēdzot līgumus ar primārās aprūpes ārstiem, klīniskajām telpām un speciālistiem. Ārstniecības personām, kas slēdz līgumus ar HMO, tiek maksāta noteikta maksa, lai piedāvātu pakalpojumu klāstu HMO abonentiem. Maksājums, par kuru panākta vienošanās, ļauj HMO piedāvāt zemākas prēmijas nekā cita veida veselības apdrošināšanas plāni, saglabājot augstas kvalitātes aprūpi no sava tīkla.
Noteikumi HMO abonentiem
HMO abonenti maksā ikmēneša vai gada piemaksu par piekļuvi medicīniskajiem pakalpojumiem organizācijas pakalpojumu sniedzēju tīklā, bet viņi aprobežojas ar to, ka saņem savu aprūpi un pakalpojumus no ārstiem HMO tīklā. Tomēr dažus ārpus tīkla pakalpojumus, ieskaitot neatliekamo palīdzību un dialīzi, var sniegt HMO.
Turklāt tiem, kuri ir apdrošināti ar HMO, var nākties dzīvot vai strādāt plāna tīkla apgabalā, lai varētu pretendēt uz segumu. Gadījumos, kad abonents saņem steidzamu aprūpi, atrodoties ārpus HMO tīkla reģiona, HMO var segt izdevumus. Bet HMO abonentiem, kuri saņem aprūpi, kas nav ārkārtas, ārpus tīkla, par to ir jāmaksā no kabatas.
Papildus zemām prēmijām ar HMO parasti ir mazas atskaitīšanas vai tās vispār nav. Tā vietā organizācija iekasē summu, ko sauc par līdzmaksājumu (līdzmaksājumu) par katru klīnisko vizīti, testu vai recepti. Līdzmaksājumi HMO parasti ir zemi - parasti USD 5, USD 10 vai USD 20 par pakalpojumu, tādējādi samazinot izmaksas, kas pārsniedz kabatas daļu, un padarot HMO plānus pieejamus ģimenēm un darba devējiem.
Primārās aprūpes ārsta loma
Apdrošinātajai personai no HMO plāna jāizvēlas primārās aprūpes ārsts (PCP) no vietējo veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīkla. Primārās aprūpes ārsts parasti ir indivīda pirmais kontaktpunkts visos ar veselību saistītajos jautājumos. Tas nozīmē, ka apdrošināta persona nevar redzēt speciālistu, vispirms nesaņemot nosūtījumu no viņu PCP.
Tomēr dažiem specializētiem pakalpojumiem, piemēram, mammogrammu pārbaudei, nosūtījumi nav nepieciešami. Speciālisti, uz kuriem PCP parasti atsaucas apdrošinātie biedri, ietilpst HMO pārklājumā, tāpēc pēc līdzmaksājuma veikšanas viņu pakalpojumi tiek iekļauti HMO plānā. Ja primārās aprūpes ārsts iziet no tīkla, abonenti tiek informēti, un viņiem ir jāizvēlas cits PCP no HMO plāna.
Vēlamā nodrošinātāja organizācija (PPO) pret HMO
Vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija (PPO) ir medicīniskās aprūpes plāns, kurā veselības aprūpes speciālisti un iestādes piedāvā pakalpojumus abonentiem ar pazeminātām cenām. PPO medicīnas un veselības aprūpes sniedzējus sauc par ieteicamākajiem pakalpojumu sniedzējiem.
PPO dalībnieki var brīvi izmantot jebkura pakalpojumu sniedzēja pakalpojumus savā tīklā. Kopšana ārpus tīkla ir pieejama, taču apdrošinātajiem tā maksā vairāk. Pretstatā PPO HMO plāni pieprasa, lai dalībnieki saņemtu veselības aprūpes pakalpojumus no noteikta pakalpojumu sniedzēja. PPO plānos parasti ir atskaitījumi; HMOs parasti to nedara.
Abas programmas ļauj veikt speciālistu pakalpojumus. Tomēr izraudzītajam primārās aprūpes ārstam ir jāsniedz nosūtījums pie speciālista saskaņā ar HMO plānu. PPO plāni ir visvecākie, un, ņemot vērā to elastīgumu un salīdzinoši zemās izmaksas, kas veikti no kabatas, tie ir bijuši vispopulārākie pārvaldītie veselības aprūpes plāni. Tomēr tas mainās, jo plāni ir mazinājuši to nodrošinātāju tīklus un veikuši citus pasākumus izmaksu kontrolei.
Pakalpojuma punkts (POS) pret HMO
Pakalpojuma punkta (POS) plāns ir tāds pats kā HMO, jo tas prasa apdrošinājuma ņēmējam izvēlēties tīkla primārās aprūpes ārstu un saņemt šī ārsta nosūtījumus, ja viņi vēlas, lai plāns segtu speciālista pakalpojumus. Pakalpojuma vietas plāns ir tāds pats kā PPO, jo tas joprojām nodrošina segmentu ārpus tīkla pakalpojumiem, bet apdrošinājuma ņēmējam par šiem pakalpojumiem ir jāmaksā vairāk nekā tad, ja viņi izmanto tīkla pakalpojumu sniedzējus.
Tomēr POS plāns vairāk maksās ārpus tīkla pakalpojumiem, ja apdrošinājuma ņēmējs saņem nosūtījumu no sava primārās aprūpes ārsta, nekā tad, ja viņš nenodrošinās nosūtījumu. Prēmijas par POS plānu ietilpst starp zemākajām prēmijām, ko piedāvā HMO, un augstākajām prēmijām, kas noteiktas PPO.
POS plānos apdrošinājuma ņēmējam tiek prasīts veikt līdzmaksājumus, bet tīkla līdzmaksājumi bieži vien ir tikai no 10 līdz 25 USD par tikšanos. POS plānos nav arī atskaitījumu tīkla pakalpojumiem, kas ir būtiska priekšrocība salīdzinājumā ar PPO.
Turklāt POS plāni piedāvā pārklājumu visā valstī, kas dod labumu pacientiem, kuri bieži ceļo. Trūkums ir tāds, ka ārpus tīkla atskaitījumiem parasti ir lielas POS plānu izmaksas, tāpēc pacienti, kuri izmanto ārpus tīkla pakalpojumus, apmaksās visas aprūpes izmaksas no kabatas, līdz viņi sasniegs plāna atskaitījumu. Tomēr pacientam, kurš nekad neizmanto POS plāna ārpus tīkla pakalpojumus, iespējams, būtu labāk izmantot HMO, jo tam ir zemākas prēmijas.
